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　〒104-0033
　　東京都中央区新川2-22-4　新共立ビル2F
　　　株式会社　共立（日本農作業学会事務局）
　　Tel 03-3551-9891　Fax 03-3553-2047

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          氏名（漢字）；

          氏名（カナ）；

          会員種別；　正会員、学生会員、終身会員、賛助会員、購読会員

　　　　  （希望する会員種別を選択して、該当事項以外は削除して下さい）

　　　　  担当者；　（購読会員、賛助会員を希望される場合のみご記入下さい）

　　　    生年月日；　（購読会員、賛助会員を希望される場合は記入不要です）

　　　    指導教員；　（学生会員を希望される場合のみ、紹介者の所属と氏名を記載してください）

　　　　　

　　　　　希望する入会年度；
　
          登録E-mail；
　
          

          勤務先・所属など；

          勤務先郵便番号；

          勤務先住所；

          勤務先 TEL；

          勤務先 FAX；（任意）

          

          自宅 郵便番号；

          自宅 住所；

          自宅 TEL；

          自宅 FAX；（任意）

          

          学会誌送付先；　勤務先、自宅　（希望する送付先を選択して、該当事項以外は削除して下さい）

          

          本会以外の所属学会；（任意）

　　　　　その他・希望事項など；（任意）